کمردرد مزمن
کمردرد مزمن
ارزيابي و اصول درمان کمردرد مزمن
کمردرد مزمن، مشکلي شايع است. وعلل بروز کمردرد، در يکي از گروه‌هاي زير قرار مي گيرد: 1- کمردرد غيراختصاصي، 2- کمردرد ناشي از راديکولوپاتي يا تنگي کانال نخاع، 3- کمردرد ارجاعي ناشي از منشا غيرنخاعي يا 4- کمردرد ناشي از ساير علل مشخص نخاعي.
حملات حاد کمردرد معمولا خودمحدود شونده هستند. بيماران مبتلا به درد پايدار يا نوسان‌کننده که بيش از 3 ماه طول بکشد، دچار کمردرد مزمن تعريف مي‌شوند. بيماران مبتلا به کمردرد مزمن بيشتر احتمال دارد که براي دردشان به يک پزشک خانواده مراجعه کنند تا به ارتوپد و متخصص طب فيزيکي و کايروپراکتيک . اثر اقتصادي کمردرد مزمن ناشي از طولاني شدن افت کارکرد است که به کاهش بهره‌وري کاري، هزينه‌هاي درمان و هزينه‌هاي مربوط به ناتواني مي‌انجامد.
ارزيابي
ارزيابي اوليه بيماران مبتلا به کمردرد مزمن بايد در راستاي قرار دادن بيماران در يکي از گروه‌هاي زير باشد: 1- کمردرد غيراختصاصي، 2- کمردرد ناشي از راديکولوپاتي يا تنگي کانال نخاعي، 3- کمردرد ارجاعي از منشا غيرنخاعي يا 4-کمردرد ناشي از ساير علل مشخص نخاعي .
در بيماراني که کمردرد ناشي از راديکولوپاتي، تنگي کانال نخاعي يا ساير علل مشخص نخاعي دارند، تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) يا سي‌تي اسکن مي‌تواند تشخيص را تاييد و درمان را هدايت کند.
معاينه فيزيکي بايد شامل آزمون بلند کردن مستقيم اندام تحتاني و معاينه هدفمند عصبي - عضلاني باشد. آزمون مثبت بلند کردن مستقيم اندام تحتاني (درد در هنگام بلند کردن اندام تحتاني در حالي که زانو کاملا باز و لگن به ميزان 70-30 درجه خم مي شود) مي‌تواند مطرح کننده فتق ديسک کمري باشد؛ در اين آزمون، درد در همان طرف مبتلا، حساس‌تر ( در رد فتق ديسک در صورت منفي بودن) و درد در سمت مقابل، اختصاصي‌تر ( تاييد بيرون زدگي ديسک در صورت مثبت بودن) است. آزمون رفلکس‌هاي تاندوني عمقي، قدرت عضلاني و حس مي‌تواند به شناسايي ريشه‌هاي عصبي درگير کمک کند.
ارزيابي و بررسي آزمايشگاهي شامل سرعت رسوب گويچه سرخ ESR، شمارش کامل سلول‌هاي خوني CBCو پروتئين واکنشي C را بايد هنگامي مدنظر داشت که علايم هشدار دال بر احتمال وجود يک بيماري زمينه‌اي وخيم وجود داشته باشد. آزمايش ادرار مي‌تواند هنگامي سودمند باشد که به عفونت مجاري ادرار مشکوک باشيم و سطح آلکالن فسفاتاز و کلسيم مي‌تواند به تشخيص بيماري‌هايي همچون بيماري پاژه استخوان که متابوليسم استخوان را تحت تاثير قرار مي‌دهند، کمک کند؛ البته اين آزمون‌ها در همه بيماران مبتلا به کمردرد مزمن لازم نيستند.
تصويربرداري کاربرد محدودي دارد چراکه اغلب بيماران مبتلا به کمردرد مزمن، يافته‌هاي غيراختصاصي در تصويربرداري دارند و بيماران بدون علامت هم اغلب يافته‌هاي غيرطبيعي دارند. تصويربرداري اوليه با MRI که روش ارجح بررسي است يا سي‌تي اسکن تنها در بيماراني توصيه مي‌شود که علايم هشدار بيماري‌هاي وخيم يا سريعا پيشرونده را دارند يا دچار علايم ريشه عصب هستند که پس از شش هفته خودبخود بهبود پيدا نکرده است. تصويربرداري از جمله راديوگرافي مهره‌هاي کمري را بايد در بيماران دچار درد غيراختصاصي و فاقد علايم هشدار بيماري‌هاي وخيم حداقل 2-1 ماه به تعويق انداخت .
اصول کلي درمان
بيماران اغلب توقعات غيرواقع‌گرايانه مبني بر بهبود کامل درد و بازگشت کامل به سطح قبلي فعاليت دارند. شکاف بزرگي ميان ميزان التيام درد مورد توقع بيمار و حداقل درصد بهبودي که ارزش درمان را داشته باشد، وجود دارد.
مسايل رواني ـ اجتماعي نقش مهمي در تعيين نوع درمان بيماران مبتلا به کمردرد مزمن بازي مي‌کنند. بيماران مبتلا به کمردرد مزمن که دچار کاهش احساس کنترل بر زندگي، اختلال خلق، خودکم‌بيني، سطح بالاي اضطراب و اختلالات سلامت روان هستند و مشکلات خود را بغرنج‌تر مي‌کنند، کمتر احتمال دارد که به خوبي به درمان‌هايي نظير تزريق اپي‌دورال استروييد پاسخ دهند.
بايد به بيماران توصيه شود که فعال بمانند (چرا که عضلاتي که تحرک ندارند، مي‌توانند نهايتا بيش از حد حساس به درد شوند). ارزيابي پاسخ به درمان بايد بر بهبود درد، خلق و کارکرد متمرکز باشد.
درمان بايد با حداکثر دوز توصيه شده داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAIDs) و استامينوفن و در پي آن داروهاي کمکي شروع شود. درمان‌هاي غيردارويي در برخي شرايط باليني موثر هستند و مي‌توان آنها را در هر زماني به برنامه درماني اضافه کرد. براي آنهايي که ناتواني‌هاي شديد کارکردي، علايم ريشه عصب يا درد مقاوم دارند، ارجاع براي تزريق اپي‌دورال استروييد يا ارزيابي جراحي مي‌تواند معقول باشد.
گزينه‌هاي درمان
داروهاي مسکن (استامينوفن، ترامادول) - NSAIDها يا داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي - داروهاي گياهي (پنجه شيطان، پوست بيد سفيد، فلفل قرمز موضعي)- ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي - شل‌کننده‌هاي عضلاني (استفاده کوتاه‌مدت) - طب سوزني - بازتواني چندتخصصي -- ورزش‌درماني - رفتاردرماني- ماساژ - دستکاري فقرات کمري -اپيوييدها - داروهاي ضدصرع (گاباپنتين) براي علايم ريشه عصب - يوگا - درمان با ليزر سطح پايين - محافظ کمر - پرولوتراپي - دياترمي با موج کوتاه - کشش - تحريک الکتريکي عصب از طريق پوست - امواج ماوراي صوت - تزريق اپي‌دورال استروييد
استامينوفن و داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي داروهاي خط اول براي کمردرد مزمن هستند. ترامادول، اپيوييدها و ساير داروهاي کمکي ممکن است براي بيماراني که به داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي پاسخ نمي‌دهند، سودمند باشند. طب سوزني، ورزش، برنامه‌هاي بازتواني چندتخصصي، ماساژ، رفتاردرماني و دستکاري (manipulation) ستون فقرات در برخي شرايط باليني موثر هستند. بيماران دچار علايم ريشه عصب (radicular) ممکن است از تزريق اپي‌دورال استروييد سود ببرند . اغلب بيماران مبتلا به کمردرد مزمن از جراحي سود نمي‌برند. ارزيابي جراحي را مي‌توان براي برخي بيماران مبتلا به ناتواني‌هاي کارکردي يا درد مقاوم عليرغم درمان‌هاي غيرجراحي متعدد در نظر گرفت...
گزينه‌هاي درمان دارويي
استامينوفن به دليل ايمني خوب، درمان خط اول است. NSAIDها تسکين درد مشابهي ايجاد مي‌کنند اما عوارض جانبي گوارشي و کليوي قابل توجهي دارند. گروه‌هاي مختلفي از NSAIDها وجود دارند و اگر با يک گروه نتيجه حاصل نشود، داروهاي گروه‌هاي ديگر را مي‌توان پيش از قطع همه آنها با هم امتحان کرد . ترامادول، اپيوييدها و ساير داروهاي کمکي مي‌توانند براي برخي بيماران که به NSAIDها پاسخ نمي‌دهند، مفيد باشند.
گروه‌هاي داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي براي کمردرد مزمن.
آسپيرين 325 تا 650 ميلي‌گرم هر 4 ساعت
ديکلوفناک پتاسيم 50 ميلي‌گرم سه بار در روز
ديکلوفناک سديم، با رهش تاخيري 50 ميلي‌گرم دو يا سه بار در روز
ايبوپروفن 400-200 ميلي‌گرم دو يا سه بار در روز
ايندومتاسين 50-25 ميلي‌گرم سه بار در روز
تولمتين 600-200 ميلي‌گرم سه بار در روز
پيروکسيکام 20 ميلي‌گرم يک بار در روز
ناپروکسن 500-250 ميلي‌گرم دو بار در روز
مهار‌کننده سيکلواکسيژناز– 2 مانند سلکوکسيب 200 ميلي‌گرم دو بار در روز
ترامادول داروي مسکني است که به طور ضعيف خاصيت اپيوييدي و مهارکنندگي برداشت سروتونين ـ نوراپي‌نفرين(SNRI) دارد. به دليل خاصيت اپيوييدي، ترامادول را در کل نبايد در بيماراني به کار برد که در حال بهبود از اعتياد به موادمخدر هستند. عوارض جانبي شامل خواب‌آلودگي، يبوست و تهوع است.
همه داروهاي شل کننده عضلاني بهبود کوتاه مدت مشابهي از نظر درد و کارکرد ايجاد مي‌کنند . آرامبخشي (sedation)، عارضه جانبي شايعي است و مصرف مزمن بنزوديازپين‌ها خطر وابستگي را به همراه دارد.
برخي داروهاي گياهي در کوتاه‌مدت موثر بوده‌اند اما داده‌هاي در مورد بي‌خطري آنها وجود ندارد. به نظر مي‌رسد هارپاگفيتوم پروکومبنس (پنجه شيطان) با دوز 50 ميلي‌گرم روزانه، ساليکس آلبا (پوست بيد سفيد، منبع اسيد ساليسيليک) با دوز 240 ميلي‌گرم روزانه و چسب کاپسيکوم فروتسنس (فلفل قرمز) با مصرف موضعي روزانه، در کاهش کمردرد مزمن موثر باشند.
مسکن‌هاي اپيوييدي کوتاه‌اثر (با رهش فوري) و طولاني‌اثر (آهسته‌رهش) گاهي براي کمردرد مزمن به کار گرفته مي‌شوند.
مصرف اپيوييدها مي‌تواند منجر به تحمل، هيپرالژزي (افزايش واکنش درد به محرک‌هاي مضر) و آلوديني (افزايش واکنش درد به محرک‌هاي بي‌ضرر) شود. ترکيب تحمل و هيپرالژزي مي‌تواند اثربخشي اپيوييدها را در طول زمان کاهش دهد. يکي از چالش‌هاي درمان کمردرد مزمن، افتراق ميان ايجاد تحمل(تولرانس)، هيپرالژزي ناشي از اپيوييدها و پيشرفت خود بيماري است. هيپرالژزي شامل افزايش درد عليرغم افزايش درمان با اپيوييدها، انتشار وسيع‌تر درد و بيش از منطقه قبلي توزيع درد و تغيير بارز آستانه يا ميزان تحمل درد است. در اين شرايط، بايد دوز اپيوييدها کاهش داده شود يا اينکه همه داروهاي بيمار کلا قطع شود.
مهارکننده‌هاي اختصاصي برداشت سروتونين، SNRIها و داروهاي ضدصرع براي کمک به بيماران مبتلا به کمردرد مزمن سودمند از کار در نيامده‌اند. البته داروهاي ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي فوايدي به همراه دارند و مي‌توانند مکمل سودمندي براي درمان ضددرد باشند. گاباپنتين مي‌تواند بهبود کوتاه مدتي در بيماران مبتلا به راديکولوپاتي ايجاد کند.
گزينه‌هاي درمان غيردارويي
بيماران معمولا با يا بدون مشورت پزشک از گزينه‌هاي درمان غيردارويي استفاده مي‌کنند.
طب سوزني موجب بهبود کوتاه‌مدت کمردرد مزمن و بهبود کارکرد مي‌شود و به عنوان مکمل ساير روش‌هاي درمان عمل مي‌کند. مشخص نشده است که اين روش موثرتر از ساير درمان‌ها باشد.
به نظر مي‌رسد ورزش‌درماني، با تمرکز بر تقويت و توازن عضلات اصلي شکم و پشت، موجب بهبود اندکي در درد و کارکرد بيماران مبتلا به کمردرد مزمن مي‌شود.
رفتاردرماني براي بهبود کوتاه مدت کمردرد مزمن به اندازه ورزش‌درماني موثر بوده است. آسوده‌سازي (relaxation)
ماساژ با طب سوزني و ماساژ نقاط فشار تا حدي براي کاهش کمردرد مزمن سودمند است و فوايد آن تا يک سال باقي مي‌ماند. به نظر مي‌رسد ماساژ هنگامي بيشترين فايده را داشته باشد که با ورزش، حرکات کششي و آموزش همراه باشد.
دستکاري فقرات موجب بهبود کوتاه‌مدت و بلندمدت نسبي شده، رفاه روان‌شناختي را ارتقا مي‌بخشد و کارکرد را بهبود مي‌دهد. فوايد حاصل وابسته به نوع آموزش فرد دستکاري کننده نيستند چراکه پيامدهاي استئوپاتيک و کايروپراکتيک مشابه به نظر مي‌رسند